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常规儿科排查无果，病根究竟藏在哪？


撰文丨易艾蓝
在儿科门诊，幼儿因步态不稳、频繁摔跤前来就诊的情况十分常见。多数属于正常的运动发育差异，或由营养元素缺乏等原因引起，通过生长发育评估及常规检查往往能明确原因。
若常规生长发育评估未见明显异常，患儿却出现了运动能力的进行性倒退，同时还伴有不明原因的转氨酶升高，临床该如何考虑？本文通过一例4岁男童的曲折确诊经历[1]，梳理此类易漏诊儿童神经肌肉疾病的诊疗思路，以供同道参考。

频繁摔跤伴运动倒退，影像查出良性骨病变

患儿男，4岁。患儿婴儿期未经历爬行阶段，而是以臀部挪动代偿；13个月大时能独立行走，但步态不稳，跌倒后无法直接用下肢站起，需双手撑地。自30个月大起，患儿走路频繁绊倒，平衡感差，且走路常踮脚，习惯用小腿肌肉代偿核心及髋部无力。针对其运动发育落后及平衡障碍，患儿曾被转介接受物理治疗与作业治疗。后因新冠疫情期间面诊受限，治疗转为居家线上指导。
18个月前，患儿因摔倒后出现跛行于本院儿科门诊就诊。门诊行双下肢X线检查，未见骨折或脱位，但显示右侧股骨远端后内侧干骺端有一圆形透亮区（图1A-D）。该骨性病灶性质不明，儿科医生随即将其转诊至骨科门诊，以进一步评估。骨科门诊查体未见肌肉萎缩及运动无力，髋、膝、踝关节活动正常。结合影像学表现，考虑该病灶为非骨化性纤维瘤。鉴于此类病变大多可自行消退，当时未予以外科或药物干预，仅建议患儿继续进行原有物理康复治疗并定期随访。
图1｜双下肢X线影像。A、B为正位片，未见骨折或脱位；C为右股骨远端放大正位片，显示后内侧干骺端有一圆形透亮区伴硬化边缘（箭头）；D为放大侧位片，显示后侧皮质对应的小透亮区；E为跛行15个月后复查正位片，显示病变消失。
1周后，患儿跛行自行缓解。15个月后复查X线（图1E），显示该透亮区已完全消失。结合其典型发病部位及逐渐消退的特点，最终诊断为股骨远端皮质不规则（即皮质骨样瘤）。

转氨酶异常升高，查体发现典型体征

此前的骨病灶及跛行虽已痊愈，但患儿自婴儿期即存在的运动发育落后并未改善。因其频繁摔倒及步态不稳的症状进行性加重，家长再次带其至本院儿科门诊寻求评估。接诊医师回顾其病史后，发现其长期步态不稳、未爬行及近端无力表现缺乏明确的骨科解释，遂安排其完善常规血液生化筛查以排查系统性病因。
实验室检查结果提示关键异常：天冬氨酸氨基转移酶（AST）为423U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为588U/L，显著高于正常范围。然而，患儿无黄疸、肝大等表现，胆红素、白蛋白等其他肝功能指标及电解质均正常，不支持原发性肝病。
在缺乏肝病的情况下，转氨酶显著升高强烈提示肝外来源，尤其是骨骼肌损伤。结合其长期的运动发育落后与频繁摔倒史，医生将查体重点转向肌肉与神经系统。查体证实：患儿从地板上站起时，需双手撑在膝盖或大腿上（Gowers征阳性），并伴有双侧小腿及三角肌轻度假性肥大。这种近端肌无力伴假性肥大的体征，高度提示原发性肌病。为了评估肌肉受损的程度，明确是否存在肌源性损害，医生随即完善了血清肌酸激酶（CK）检测。

肌酶极度飙升，基因确诊后启动多学科治疗

检测结果显示，患儿肌酸激酶（CK）水平极度升高，超过19,000U/L（参考范围39~308U/L），达到正常上限的数十倍。结合患儿男性、幼儿期起病、典型的Gowers征及CK极度升高等临床特征，高度怀疑杜氏肌营养不良症（DMD）。为进一步明确遗传学病因，医疗团队为其进行了基因检测。结果证实，患儿携带抗肌萎缩蛋白（dystrophin）基因外显子8的致病性变异（c.745C>T，p.Gln249Ter），最终确诊为DMD。
明确诊断后，医疗团队随即为患儿制定了多学科综合管理方案。药物治疗方面，嘱患儿每日口服地夫可特（Deflazacort）以延缓运动及心肺功能退化，并加用低剂量赖诺普利（Lisinopril）进行心脏保护。康复方面，制定了患儿每日居家拉伸及夜间佩戴踝关节夹板的方案，以维持关节活动度并预防挛缩，并将患儿交由本院儿童神经肌肉专科团队进行长期随访管理。
治疗6个月后，患儿门诊复查显示运动功能较前改善，并新获得了不扶物自行起立等运动技能。在持续3年的每日服药过程中，患儿出现了体重增加及身高增长缓慢等药物相关副作用，但定期双能X线吸收法（DXA）检查未见骨密度下降及脊柱压缩性骨折。目前，患儿在专科团队的持续随访下病情平稳。为进一步延缓疾病进展，患儿已入组一项评估新型口服药物的Ⅱ期临床试验。

讨论：DMD的早期识别与全程管理

DMD是儿童期最常见的进行性肌营养不良症，约占所有肌营养不良症病例的一半以上。该病属于X染色体隐性遗传，致病基因位于X染色体上，因此患者几乎均为男性。在活产男婴中，其发生率约为1/3500至1/5000[1]。该病由抗肌萎缩蛋白基因突变导致蛋白缺失所致，病变主要累及骨骼肌，同时也可累及心肌、平滑肌及中枢神经系统。
早期识别是改善DMD预后的关键。

本例中，患儿早期的频繁摔倒、未爬行直接行走等线索均指向严重的神经肌肉疾病。Gowers征虽然是DMD的经典体征，但也可见于其他至少12种神经肌肉疾病。当遇到运动发育迟缓、步态异常的儿童，查体发现近端肌无力及Gowers征时，应尽早进行CK检测[2]。
肝外来源的转氨酶升高，需警惕肌肉病变。

在没有肝脏疾病的情况下，AST及ALT的显著升高容易让人首先考虑肝病而忽视肌肉来源。然而，这两种酶同样大量存在于骨骼肌中。本例中，转氨酶的异常升高是引导诊断走向肌肉疾病的重要线索，而随后的CK检测则起到了决定性作用[3]。
DMD的全程管理需要多学科协作。

糖皮质激素是目前延缓疾病进展的一线治疗，可延长行走时间并延缓脊柱侧弯及心肺功能不全的发生，但需长期监测体重增加、生长抑制、骨密度下降及行为情绪问题[4]。此外，心脏保护与呼吸功能监测同样是改善DMD患者长期生存质量的重要保障[5]。
参考文献：
[1] Arauz Boudreau AD, Yoon HM, Wong BL. Case 27-2026: A 4-Year-Old Boy with Fatigue, Imbalance, and Frequent Falls. N Engl J Med. 2026;395:1219-1227. doi:10.1056/NEJMcpc2603181.
[2] Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. 1. Diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol. 2010;9:77-93.
[3] Fequiere PR, Wong BL, Horn PS. Creatine kinase and transaminases in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord. 2008;18:P806-P807.
[4] Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. 1. Diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol. 2018;17:251-267.
[5] Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy. 2. Respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurol. 2018;17:347-361.


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