从被患者嫌年轻、转头就走，到牵头建起获评全国优秀单位的咳喘中心，熊娟把住培所学一点点“平移”进了乡镇卫生院。
撰文 | 燕小六
综合
“我好像不会看病了。”2020年，面对基层空荡荡的诊室，医生熊娟有些怅然。
彼时，她刚在武汉大学中南医院（以下简称中南医院）完成3年住院医师规范化培训。期间，熊娟获得年度优秀住培医师、阅片大赛团队三等奖等荣誉，能独立接诊常见病，看得懂高危心电图，对临床充满信心。
回到武汉市江夏区金口中心卫生院，她首先感受到的是刻板印象。“很多人觉得卫生院只会看感冒。有些人看到我这么年轻，转头就走，或者不听我说话，来了就想输液。”
熊娟顶住了压力。在金口中心卫生院，她先后参与胸痛、脑卒中、心律失常等单元创建，一年救回7名心梗患者。由她牵头创建的基层规范化咳喘中心，成功在线获评国家呼吸与危重症医学科（PCCM）优秀单位，整个武汉江夏区仅两家卫生院获此殊荣。
截至今年3月，我国为乡镇培养出近10万名像熊娟这样的农村订单定向医学生。他们带着大城市、大医院的诊疗经验回到基层，在现实的落差里寻找支点，改写了基层医疗的面貌。
熊娟（右二）在进行医疗质量检查。/图源：受访者
被难倒后，学会看病
熊娟学医的理由非常朴素。
“我家条件不太好。听说农村订单定向医学生免学费、生活费，有补助，毕业包分配，对社会有贡献，觉得适合我，就报了。”熊娟告诉“医学界”，在这之前，没人给她讲过学医是什么样。因此，很长一段时间里，她对学医的感受就是考试多、读书累。
这种状态延续到毕业后的住培中。“每周有小讲课、病例讨论、技能培训，学完都要考。还有月考、年度大考，结业、轮转出科也要考，压力比读书时更大。”熊娟说。
在形式多样的密集考试中，答不上来是常态。恰恰是那些被问倒的时刻，把临床思维一点点焊进熊娟的骨血中。
心电图识图能力不足，是熊娟和其他住培学员普遍存在的短板。
作为中南医院全科医学科“中坚力量”的李夏，给大家讲完基本分析步骤后，每周会出套心电图，要求学员们独立写报告，然后固定时间，让所有人汇报。
“每个人讲完，李老师就现场提问：心电图诊断房颤，要满足几条标准？这张心电图能全部满足吗？漏了什么？有其他可能吗？”熊娟告诉“医学界”，一个接一个问题扑面而来，她的额头、手心都是汗，脑子里快速闪过诊断要点，不断推翻自己的判断……
就这样被考了几个月，熊娟的识图能力算是入门了，典型或高危心电图都能看懂。
然而，真正的临床充斥着“不典型”。
熊娟遇到过各种各样的下腹鼓胀、排尿困难，结合年龄、症状、主诉、体格检查等，怎么看怎么像尿潴留。经过一轮轮排查，有的被证实为胰腺炎，有的在膀胱内找到良性肿瘤。
熊娟牢牢记得，自己和带教老师、中南医院全科医学科袁胜医生一起，推患者去做急诊腹部CT的经历。
那天，袁胜已经下班了，听到熊娟等人汇报“患者疑似尿潴留、导尿后不缓解”，又急匆匆赶回病房，推着患者去做检查，找到真正的“罪魁祸首”胰腺炎。
再比如，教科书所述的心梗典型表现是胸痛。熊娟在现实中见到的，主要表现为胸闷、呼吸困难、上腹痛。
“中南医院教会住培学员们的，从来不是单纯的知识点，而是如何在信息不全的情况下保持警惕，一步步逼近真相。”熊娟告诉“医学界”。
正是这样的临床思维方式，在熊娟回到基层后，一次次“救”了她和患者。
熊娟（左一）在工作中。/图源：受访者
练好查体硬技能
2020年，熊娟结束住培，回到金口中心卫生院服务。最初的日子有点难熬。
她一度和卫生院副院长共用诊间。每天，熊娟仅看几个病人，多是单纯来开药的。而副院长的案头总是摞着好几本病历，患者明显更多。
熊娟最常听到的患者反馈是“不信”：不信她的诊断，不信她开的药，不信这个年轻医生能治大病。
“我和慢病患者讲，自己是从中南医院学习回来的，想听听他的治疗想法。患者不乐意了，反问谁是医生，干嘛问患者怎么办？”熊娟告诉“医学界”。
截至目前，医患关系主要有3种模式：传统的主动—被动型，患者纯被动接受；指导—合作型，医生需要患者配合；以及医患双方权利、地位近似相等的共同参与型，医生帮助患者实现自我治疗。
3年的住培经历让熊娟意识到，共同参与型是践行“以患者为中心”服务理念的核心路径，实质是加强医患合作、提高患者的遵医行为。基层医生开展结构化决策谈话，理论上有助于邀请患者、参与到疾病管理中，提升疗效。
但在长期“家长式医疗”的影响下，基层患者的健康素养偏低，若信任度不够，就容易将医生的协作邀请，误读为责任转嫁。这反而增加医患沟通的难度。
熊娟参与社区义诊。/图源：受访者
在诊疗业务开展中，熊娟也遇到一些阻力。首当其冲的就是卫生院的硬件差异。刚回来时，卫生院没有CT，查不了床旁的心梗三项。
熊娟想到住培时，带教老师特别强调，不要依赖辅助检查，要亲手叩、亲眼看、亲耳听，摸清楚每个体征再下判断。她明白，在基层辅助检查有限的条件下，问诊的颗粒度和查体的熟练度是自己的核心竞争力。
有一次，一名患者主诉右下腹痛、肚子胀、有局部压痛，腹肌紧张，想在卫生院输液治疗。“直觉告诉我不对劲。”熊娟反复追问病史，坚持将其转诊至上级医院，后续确诊为化脓性阑尾炎合并消化道穿孔。
这样的例子有一些。熊娟既后怕又清醒：在基层，医生手里的牌有限，容错率极低，每一个判断都得如履薄冰。她愈发看重每一次问病史、做查体。
修炼内功的同时，熊娟还努力兑现自己对院领导的承诺，把住培所学到的知识、规范，运用到工作中，给卫生院带来切实改变。
她牵头梳理门诊常见病的临床路径，把慢阻肺急性加重等社区常见病管理，按指南列明要点，一条条讲给病人听。
在院内，熊娟既是助理全科医生培训的统筹者，也是“主讲者”，把中南医院的住培要点，原文：http://weixin.sogou.com/weixin?type=2&query=%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E7%95%8C+%E4%BB%8E%E4%BD%8F%E5%9F%B9%E5%AD%A6%E5%91%98%E5%88%B0%E5%9F%BA%E5%B1%82%E9%AA%A8%E5%B9%B2%EF%BC%8C%E5%A5%B9%E6%8A%8A%E6%89%80%E5%AD%A6%E5%B8%A6%E5%9B%9E%E4%B9%A1%E9%95%87%E5%8D%AB%E7%94%9F%E9%99%A2
从住培学员到基层骨干，她把所学带回乡镇卫生院
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