晚期HCC精准医学新视角：组织生物标志物与ctDNA，如何成为个体化治疗的“导航仪”

肝细胞癌（HCC）是全球第六大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第三大原因，每年导致超过70万人死亡，其中约一半发生在中国^[1,2]。对于早期HCC患者，手术切除、肝移植或局部消融治疗可能实现治愈；但大多数患者确诊时已处于中晚期，5年生存率仅约10%^[2]。

过去十余年，酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）一度是晚期HCC的标准全身治疗，但客观缓解率（ORR）较低，中位总生存期（mOS）仅延长约3个月^[3]。近年来，以免疫检查点抑制剂（ICIs）为基础的联合方案重塑了治疗格局——免疫联合抗血管生成、双免疫联合等策略，已将mOS推至近20个月，部分患者实现长期生存^[4,5]。然而，治疗反应异质性仍十分显著：同一方案下，有的患者获得长期生存，有的却迅速进展。为什么？能否在治疗前就“分对人”，在治疗中实时“看见疗效”？找到能回答这两个问题的生物标志物，已成为当前晚期HCC的临床缺口。

近期，一篇发表于Clinical and Molecular Hepatology（CMH）的综述系统梳理了肿瘤组织标志物与循环肿瘤DNA（ctDNA）在晚期HCC精准治疗中的证据图谱，并探讨了从分子分型到液体活检的整合路径^[6]。本文将梳理其核心内容，以飨读者。

作者检索了PubMed、Embase和Web of Science数据库中关于HCC生物标志物与ctDNA的研究，重点覆盖关键临床试验的转化研究数据，排除原始数据无法获取、研究终点不明确或方法学存在重大缺陷的文献，并采用系统的整合框架以保证结论的可重复性与跨研究可比性。

该框架从四个维度进行分层：区分预后性标志物（与治疗无关，提示基线结局）与预测性标志物（预测特定治疗反应），本综述侧重后者；覆盖肿瘤组织与循环血液两类标本；覆盖一线到二线的全场景系统性治疗；并按证据强度从早期临床前数据、单/多中心队列到关键III期试验转化研究加权呈现。这一架构指向全文核心论点——HCC精准医学的两条互补路径，即“组织分子分型”与“治疗中ctDNA动态监测”。

HCC的分子异质性极高，每个肿瘤携带50~70个蛋白改变突变，但其中仅2~6个为真正的驱动突变，其余多为“乘客突变”，真正的功能改变集中在少数核心通路。从通路层面看，端粒维持是最高频的单一改变；Wnt/β-catenin通路、p53/细胞周期通路、PI3K-AKT-mTOR与RTK信号、表观遗传与染色质重塑及氧化应激亦参与其中。

这一图谱带来两个关键启示：其一，仅约20%~25%的HCC携带现有获批药物可靶向的改变；其二，最常见的TERT、TP53、CTNNB1突变目前仍缺乏有效靶向药物。基于全基因组分析的整合分类（如G1-G6体系）将HCC分为增殖型、成熟肝细胞型、β-catenin型三大类，进一步细分为7个亚型^[7]。该分型为后续标志物研究提供了背景框架，但与治疗选择的对接仍处于探索阶段。

晚期HCC的二线及部分场景长期由TKIs主导。综述对各类TKIs按“机制—关键试验—候选标志物”逐一梳理，总体呈现“标志物众多、验证寥寥”的格局。

候选标志物多围绕药物的抗血管生成与增殖抑制机制展开：组织层面包括丝裂原活化蛋白激酶通路激活、血管内皮生长因子A扩增、磷脂酰肌醇3-激酶-雷帕霉素靶蛋白通路突变等；血液层面则涵盖血管内皮生长因子、血管生成素-2、多种细胞因子、Dickkopf相关蛋白1、中性粒细胞与淋巴细胞比值及甲胎蛋白早期下降等。上述指标多与应答或预后相关，但普遍缺乏前瞻性验证与标准化测量。

在雷莫西尤单抗基于生物标志物富集设计而获阳性结果的试验中，基线AFP升高（≥400ng/mL）的患者的生存获益显著优于安慰剂。AFP也因此成为晚期肝细胞癌中经前瞻性验证的预测性生物标志物，并已进入临床实践，用于指导该药的患者选择。

总体而言，TKIs标志物领域仍缺乏高一致性、经外部验证且标准化的指标。多数研究停留在回顾性亚组分析或单中心队列阶段，临床转化路径尚未打通。

目前，尚无生物标志物在临床实践中被前瞻性验证用于ICI决策。作者按组织免疫微环境、基因组-转录组、循环血液三个层面梳理在研方向。

组织免疫微环境层面。PD-L1与CD8+ T细胞是最经典的预测指标，但在HCC中因肿瘤免疫异质性等问题，PD-L1染色未在任何前瞻性2/3期试验中获得验证^[6]。近年更受关注的是多细胞签名：整合CD8+ T细胞与促炎CXCL10+巨噬细胞信号的应答签名； CXCL13+ T helper细胞+Granzyme K+效应样CD8+ T细胞被认为比单纯CD8+总量更可靠，而终末耗竭型CD8+ T细胞富集与无应答相关；三级淋巴结构（TLS）为当前研究热点，在早期HCC中与术后低复发、新辅助治疗病理应答及较长无复发生存（RFS）相关，但在晚期HCC中的预测价值仍待证实，综述将此列为未来重点。

基因组-转录组层面。 综述对连环蛋白β1（CTNNB1）突变的判断尤为审慎——传统上CTNNB1与免疫排斥、ICI抵抗相关，但近期一项83例HCC研究未发现CTNNB1与抗PD-1应答相关性，另有研究指出CTNNB1突变中存在免疫炎症亚群，故其作为预测因子仍有争议。此外，肿瘤突变负荷（TMB）与微卫星不稳定性（MSI）在HCC中基本“失效”：TMB普遍为低至中等水平，MSI高发生率不足1%，这两个在其他实体瘤中有用的标志物在HCC中难以发挥作用。

循环血液层面。基线中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）较低者接受免疫治疗应答更好；单细胞流式分析显示，基线CD14+/CD16+单核细胞高与不应答相关，而治疗中CXCR3+效应记忆CD8+ T细胞联合CD11c+抗原呈递细胞（APC）与应答、无进展生存（PFS）延长及更多免疫相关不良事件（irAE）相关；AFP及其衍生评分亦有价值，如治疗后3周AFP下降≥20%与总生存改善相关，CRAFITY评分可用于预测免疫治疗下的疾病控制。

总体而言，上述标志物均未在临床实践中获得前瞻性验证或整合应用。这是当前肝细胞癌精准医学最突出的未满足需求，也是最值得攻坚的方向。

除主流通路外，基于罕见突变富集的精准临床研究代表了HCC精准医学的现实探索方向。

• 成纤维细胞生长因子19（FGF19）扩增与成纤维细胞生长因子受体4（FGFR4）抑制剂。FGF19/FGFR4轴是HCC的关键增殖信号，FGF19扩增约占HCC的5%~10%。相关FGFR4抑制剂在FGF19阳性患者中ORR达17%，而FGF19阴性患者为0%，呈现出清晰的分子分层信号，但该药的3期试验已终止。耐药机制与FGFR4激酶域守门员及hinge-1突变相关；另有FGFR4抑制剂联合抗PD-1方案的1/2期数据呈阳性，多项联合方案仍在研中。

• 间质上皮转化因子（MET）扩增与MET抑制剂。 一项3期试验中，MET抑制剂未能改善OS，事后分析认为该药本质更接近抗有丝分裂剂而非真正的MET抑制剂；另一项MET抑制剂对比索拉非尼的研究在MET阳性亚洲初治晚期HCC中改善了至进展时间（TTP），亚组分析显示MET基因拷贝数＞10者影像学应答显著。

• 其他靶向探索。 包括MEK1/2抑制剂（阴性结果）、抗PD-1药物在PD-1高表达肿瘤中的探索、针对Wnt通路改变的抑制剂，以及针对视网膜母细胞瘤蛋白（RB）阳性染色的CDK4/6抑制剂。

然而，这些罕见靶点试验多数仍处于1/2期或篮子试验阶段，后期试验的失败说明从分子机制到临床获益的转化难度极大；由于HCC最常改变的基因（TP53、CTNNB1、TERT）几乎均不可成药，篮子试验的广泛实施受到限制。

ctDNA指肿瘤释放入血的约150 bp双链DNA片段，半衰期仅16分钟~2.5小时——适合实时监测；理论上，单次抽血可能比单次活检更全面地反映肿瘤异质性。

多项研究显示，总循环游离DNA（cfDNA）水平高与晚期HCC较短OS/TTP/PFS或较低ORR相关。TERT启动子突变（C228T/C250T）通过微滴数字聚合酶链反应（ddPCR）可在约半数HCC患者中检出，部分研究显示其与较短OS相关；但不同队列间结果不完全一致，可能与样本量、肿瘤负荷差异有关。PI3K/mTOR通路突变阳性者TKI治疗后PFS较短。5q/16p缺失等拷贝数改变亦被报道与较差OS相关。

对于治疗中的ctDNA动力学，综述梳理了多项关键数据：在TKIs治疗患者中，治疗4周后平均变异等位基因频率（VAF_mean）下降者，PFS与应答更好；在ICI治疗患者中，首次影像学评估时若基线ctDNA突变消失，提示疾病控制，若持续阳性则往往预示进展；另一项免疫治疗试验显示，实现应答的患者ctDNA水平下降或检测不到，而疾病稳定或进展（SD/PD）患者则保持可检出或继续上升。

耐药克隆追踪——最有想象空间的应用。作者团队在系统治疗进展患者的血浆中检测到新发CTNNB1突变，其中1例在原肿瘤中根本无法检测到。这提示，液体活检可在多次组织活检不可行的场景下，持续追踪耐药克隆的演化，正是精准医学进入动态决策时代的入口。

作者明确指出，这些ctDNA动力学信号如何转化为临床决策（停药/换药/增量）尚无定论。将其纳入2/3期试验生物样本库进行前瞻验证，是下一阶段的关键工作。

总结来看，该综述系统整合了组织生物标志物与ctDNA在晚期HCC精准治疗中的证据图谱，核心结论可归纳为五点：一，晚期HCC治疗已突破“一刀切”阶段，但生物标志物缺口仍是最大瓶颈，ICI组合方案的反应异质性仍使精准筛选成为必需；二，除AFP联合雷莫西尤单抗经前瞻性验证之外，其余大量候选指标均处于研究阶段；三，罕见可成药位点的精准试验是当前HCC精准医学的“现实战场”，但大多停留于1/2期或篮子试验阶段，鉴于HCC最常改变的基因几乎均不可成药，篮子试验的广泛实施受限；四，ctDNA是当前被看好的动态监测工具，尤其在克服组织活检无法多次取材的痛点上具有优势，但在2/3期临床样本库中的前瞻性验证仍是必由之路；五，精准医学的下一阶段必须由试验设计驱动，将生物标志物嵌入入组与分层环节，而非事后做亚组分析。

此外，可以考虑基线组织分子分型（或伴随分子病理）+ 治疗中ctDNA实时监测联合使用，把生物标志物嵌入未来临床试验设计，以加速精准医学向临床实践的转化。可以预见，随着更多大型前瞻队列与试验转化研究的开展，晚期HCC的“循证分组、量体裁药”将逐步从愿景走向常规。

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